Lexique

Accès aux soins
C’est le droit de chacun de se faire soigner comme il le faut. La Constitution garantit le droit à la protection de la santé.

Affections de longue durée (ALD)
Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d’ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH, les cancers ou les maladies génétiques…

Aide à la complémentaire santé (ACS)
L’aide à la complémentaire santé est un bon d’achat à valoir sur une couverture complémentaire santé individuelle. Cette aide s’adresse aux personnes dont les revenus se situent au minimum à 20% au dessus du seuil de la CMU complémentaire.

Assureur complémentaire
Une mutuelle, une assurance privée, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles assurent le remboursement, de tout ou partie, de la part des soins non remboursés par le régime obligatoire d’assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l’hôpital). Elles prennent également en charge tout ou partie des dépassements des médecins à honoraires libres, des frais d’optique, ou de prothèses dentaires…

Assurés sociaux
Les assurés sociaux sont toutes les personnes bénéficiant d’une couverture maladie. Ce sont des cotisants, actifs ou retraités, leurs ayants droit (enfants mineurs par exemple) qui sont également couverts sans pour autant payer de cotisations, et tous les bénéficiaires du régime général qui ne cotisent pas faute de revenus suffisants : certains handicapés, détenus, bénéficiaires du RMI…

Assurance universelle C’est la généralisation de l’Assurance Maladie à tous. Progressivement élargi au cours de ces dernières années avec, en 2000, la mise en place de la CMU (Couverture Maladie Universelle), ce droit est reconnu à toute personne résidant régulièrement en France.

Base de remboursement (BR, BRSS)
C’est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par la Sécurité Sociale. Il détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale mais il sert aussi de référence pour les assurances complémentaire santé.

Carte de mutuelle ou carte de tiers payant
Vous devez la présenter chez les professionnels de santé : elle vous donne accès au tiers payant. Votre code adhérent permet votre identification et, le code-garantie permet de connaître l’option de couverture dont vous bénéficiez.

Carte Vitale
C’est votre carte d’assuré social. Elle atteste de votre affiliation et de vos droits à l’assurance maladie.

Carte européenne d’assurance maladie
Valable un an, elle atteste de vos droits à l’assurance maladie et vous permet une prise en charge de vos frais médicaux selon la législation en vigueur dans le pays qui vous accueille.

Couverture Maladie Universelle (CMU)
C’est le dispositif garantissant l’accès à l’assurance maladie à toute personne résidant en France et n’y ayant pas droit à un autre titre ( professionnel..).

CMU complémentaire (CMUC)
C’est une assurance maladie complémentaire offerte à ceux dont les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu). Cette assurance complémentaire leur permet de porter à 100 % la prise en charge de leurs dépenses de soins, sans avoir à avancer d’argent.

Complémentaire santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Forfait journalier (ou forfait hospitalier)
Le forfait hospitalier couvre les frais quotidiens d’hébergement et d’entretien lors d’une hospitalisation. Il n’est pas remboursé par l’assurance maladie.

Frais réels (FR)

Hors parcours de soins

Médecin conventionné secteur 1
Le médecin pratique les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement par l’Assurance Maladie. Il n’est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière de son patient. 85 % des généralistes et 65% des spécialistes sont en secteur.
En échange, l’Assurance Maladie paye une part importante de ses cotisations sociales.

Médecin conventionné « honoraires libres » secteur 2
Le médecin est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, qui ne rembourse que sur la base du tarif ode convention.

Médecin correspondant

Médecin traitant

Médicaments à Service médical Insuffisant (MSI)
Il s’agit de médicaments dont l’efficacité médicale est considérée comme faible ou insuffisante par la Haute Autorité de Santé. Un programme de déremboursement classe certaines spécialités en vignettes orange au taux de remboursement de 15% au lieu de 35 %

Médicaments génériques
Un médicament générique est la copie exacte d’un médicament de marque qui n’étant plus protégé par un brevet, est tombé dans le domaine public. Il contient le même principe actif et a le même effet thérapeutique. Il est moins cher car son prix ne prend en compte que les coûts occasionnés par sa fabrication.

Option de coordination

Parcours de soins coordonnés
Participation forfaitaire obligatoire (PF,PFO)
PMSS

Régime obligatoire (RO,ROAM)
Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle.
L’Assurance Maladie est le régime général. La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats…), et d’autres régimes particuliers comme le régime minier.

Reste à charge (RAC)

Solidarité
C’est le principe fondateur du mutualisme: il s’agit de cotiser selon ses ressources, de se faire soigner selon ses besoins et d’être remboursé. La solidarité s’exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux revenus modestes, entre les personnes en bonne santé et les personnes malades.

Santé publique

Sécurité sociale

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Depuis le 1er juillet 2005, 542 médicaments sont remboursés sur la base d’un tarif de référence, le Tarif forfaitaire de responsabilité ou TFR, calculé à partir du prix du médicament générique le moins cher). Si le prix de vente d’un médicament est supérieur à son tarif forfaitaire de responsabilité, la différence de prix est à la charge de l’assuré.

Tarif opposable (ou tarif de convention)
Tarif officiel d’un acte de soin. Ce tarif est dit “opposable” car le professionnel de santé conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat qu’il a signé.

Le tarif de convention se décompose de la part remboursé par la sécurité social, de la participation forfaitaire et du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

Ticket modérateur
C’est la part des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré (ou de sa complémentaire) et n’est pas couverte par l’Assurance Maladie. L’augmentation régulière du ticket modérateur constitue un frein pour l’accès aux soins des plus démunis.

Tiers-payant

Vignette blanche barrée
Taux de remboursement 100 %, médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux.

Vignette blanche
Taux de remboursement 65 %, les autres.

Vignette bleu
Taux de remboursement 35 %, médicaments destinés au traitement de troubles ou d’affections sans caractère habituel de gravité ; médicaments dont le service médical rendu n’a pas été reconnu comme majeur ou important ; spécialités homéopathiques.

Vignette orange
Taux de remboursement 15 %, médicaments à service médical rendu insuffisant (ex : veinotoniques).